Formulario PARA COMPROBANTE DE ASISTENCIA al MÉDICO Comprobante asistencia médicoNombrePrimer apellidoSegundo apellido Cédula de identidadProvinciaCantónDistritoDirección de domicilioTeléfonoCorreo electrónicoOcupaciónHorario en horas de su visita médica o ausencia laboral, por ejemplo: asistió al médico entre las 7am y las 10:00am.Fecha exacta en la que asistió al médico, por ejemplo: Lunes 4 de Noviembre.Causa médica de ausencia laboralNombre del acompañante del pacienteCédula de identidad del acompañante del pacienteOcupación del Acompañante He leído y acepto los Términos y Condiciones y la Política de Privacidad Importante: Toda la información enviada está sujeta a verificación presencial domiciliaria y/o consulta médica por médico tratante.ENVIAR FORMULARIO