ACTA MÉDICA DE DEFUNCIÓN

Formulario para la ACTA MÉDICA DE DEFUNCIÓN

Acta medica de defunción

Nombre de la persona declarante

Primer Apellido de la persona declarante

Segundo Apellido de la persona declarante

Cédula de identidad de la persona declarante

Correo electrónico de la persona declarante

Teléfono de la persona declarante

Provincia de la persona declarante

Cantón de la persona declarante

Distrito de la persona declarante

Dirección de domicilio de la persona declarante

Nombre de la persona fallecida

Primer Apellido de la persona fallecida

Segundo Apellido de la persona fallecida

Cédula de identidad de la persona fallecida

Último estado civil

Ocupación

Hora en que murio la persona

Residencia habitual

Antecedentes personales de paciente

Asistencia médica de enfermedades del paciente

Dirección de domicilio de la defunción

Elija la opción que corresponde

Sepultura, (detalle el lugar)

Cremación

Lugar de sepultura