Documentos Digitales
Servicios de Licencia
Servicios Medicos
Reservar Cita
Contacto

Documentos Digitales
Servicios de Licencia
Servicios Medicos
Reservar Cita
Contacto

Documentos Digitales
Servicios de Licencia
Servicios Medicos
Reservar Cita
Contacto

Documentos Digitales
Servicios de Licencia
Servicios Medicos
Reservar Cita
Contacto

SOLICITUD DE CERTIFICADO MÉDICO

Formulario PARA SOLICITUD DE CERTIFICADO MÉDICO

Certificado Médico

Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

Cédula de identidad

Correo electrónico

Teléfono

Provincia

Distrito

Cantón

Dirección de domicilio

Edad

Ocupación

Embarazos, abortos y cesáreas en caso de ser mujer

Yes

Cantidad de Embarazos

Cantidad de Cesares

Cantidad de Abortos

Alergias a medicamentos

Nombre del medicamento en caso de ser alergico

Antecedentes heredofamiliares de primer grado?

Antecedentes quirúrgicos de algún tipo?

Padece alguna enfermedad crónica? En caso de ser positivo? Que medicamentos consume de carácter diario?

Peso Kg

Estatura

Motivo principal de confección de certificado médico?

Certificar estado de salud general.

Certificado médico como requisito para obtener licencia de ciclismo

Certificar estado de salud para solicitud laboral

Obtener Póliza de seguro

Realizar prueba de Cooper

Campo clínico universitario

Admisión en escuela y en algún deporte

Inmunización contra SARS 2 covid 19

Exoneración de vacunación.

Trámite de solicitud para permiso con el INS

Certificado médico para justificar ausencias de trámite legal

Radiación ionizante para ministerio de salud

Aprobación para realizar prueba física(policía de tránsito y fuerza pública)

Ausencia a período lectivo de clases presenciales y/o virtuales.

Condición médica especial.

Prescripción de medicamentos oh artículos para retiro en aduanas.

Reposición de examen en carrera universitaria.

Certificar estado de salud para solicitud de VISA.

Procesos de adopción de menores de edad.

Procesos de admisión universitaria.

Solicitud de asistencia médica para viaje nacionales y/o internacionales.

Solitud para trámite de beca (INA y para universidades).

Motivo de Certificación de estado de salud para rechazar Y/O, requiere aceptar procedimiento terapéuticos y estéticos?

Nombre de medicamento a suministrar

Dosis y frecuencia de administración del medicamento

Admisión para rehabilitación de alcoholismo y drogadicción

Detalle Tipo de sustancia de consumo, e inicio de la adicción

Certificación de estado de salud para suministrar medicamentos o procedimiento médicos

Nombre del medicamento a suministrar

Dosis y frecuencia de administración

Procedimiento médico requerido

Reprogramación de vuelo

Detalle el motivo de la reprogramación del vuelo/día/hora y Aerolínea que utiliza

He leído y acepto los Términos y Condiciones y la Política de Privacidad

Importante: Toda la información enviada está sujeta a verificación presencial domiciliaria y/o consulta médica por médico tratante.

OFICINAS CENTRALES

Servicio al cliente
Tel: 8688-8887

Call Center
Tel: 800-Licencias

DOCTORES

Dra. Andrea Orozco
Tel: 8894-6065
Medicina y Cirugia

Dr. Yao Ming Li
Tel: 8375-7174
Med. Alternativa y Acupuntura

HORARIO

Lunes a Viernes
6:00am-5:00pm

Sábados:
Con cita previa

DIRECCION

500 Metros Norte de Perimercados, costado derecho.

San Ramón, Alajuela

Facebook Instagram