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CERTIFICADO MÉDICO POR INCAPACIDAD

Formulario DE SOLICITUD DE CERTIFICADO MÉDICO POR INCAPACIDAD

Certificado médico de incapacidad

Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

Cédula de identidad

Teléfono

Correo electrónico

Edad

Ocupación

Lugar de validación de la incapacidad en caso de ausencia laboral

Provincia

Distrito

Cantón

Dirección de domicilio

Embarazos abortos y cesáreas en caso de ser mujer

Cantidada Embarazos

Cantidada abortos

Cantidad de cesáreas

Alergias a medicamento?

Yes

Nombre y tipo de medicamento en caso de ser alérgico

Problemas visuales, utiliza lentes?

Observaciones

¿Problemas auditivos, utiliza audífonos?

Observaciones

Consumo de algún tipo de droga psicoactiva

Si la respuesta es sí, especifique

Padece alguna enfermedad crónica?

Hipertensión arterial

Diabetes Mellitus

Tiroides

Convulsiones

Cáncer

Otras enfermedades

En caso de padecer algunas de la enfermedades anteriores, que medicamentos consume de carácter diario?

Antecedentes heredofamiliares de primer grado?

Antecedentes quirúrgicos de algún tipo?

Peso Kg

Estatura

Amputaciones

Indique el nombre de extremidad ausente?

Autorización para donar órganos y tejidos en caso de muerte?

Motivo principal de confección de certificado médico?

Incapacidad de CCSS por enfermedad

Motivo principal de consulta y/o padecimiento actual?

Favor indicar periodo de dias que necesitas ausentarse?

1 dia

2 Días

3 Días

Si es 4 o más días especifique el periodo

Favor indicar la fecha de inicio de la incapacidad?

He leído y acepto los Términos y Condiciones y la Política de Privacidad

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