Formulario PARA COMPROBANTE DE ASISTENCIA al MÉDICO Comprobante asistencia médicoNombre del PacientePrimer apellidoSegundo apellido Cédula de identidadProvinciaCantónDistritoDirección de domicilioTeléfonoCorreo electrónicoOcupaciónLugar de trabajo actualIndique el horario en el que el paciente permaneció en la clínica recibiendo atención médica (hora de entrada y salida)Fecha exacta en la que asistió al médico, por ejemplo: Lunes 4 de Noviembre.Motivo por el que consultó con el profesional de turnoNombre del acompañante del pacienteCédula de identidad del acompañante del pacienteOcupación del Acompañante He leído y acepto los Términos y Condiciones y la Política de Privacidad Importante: Toda la información enviada está sujeta a verificación presencial domiciliaria y/o consulta médica por médico tratante.ENVIAR FORMULARIO
