Solicitud de Recetas Médicas | medilicencias.com

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sOLICITUD DE RECETAS MÉDICAS

Llene el formulario para completar su solicitud de recetas médicas. Si tiene consultas, no dude en comunicarse con nosotros, estamos para servirle.

Formulario de solicitud

Datos para la solicitud de receta médica

Nombre

Primer Apellido

Segundo Apellido

Cédula de identidad

Correo electrónico

Teléfono

Edad:

Sexo:

Provincia

Cantón

Distrito

Dirección de domicilio

Padece de alguna enfermedad

Si

No

En caso de su respuesta es si, favor indicar diagnóstico de su enfermedad

ALERGIAS A MEDICAMENTOS

Declaro no tener alergias conocidas a ningún medicamento

Sí presento alergias

En caso de presentar alguna alergia, especifique a qué medicamento y la reacción

Nombre del medicamento a prescribir

PRESENTACIÓN Y CONCENTRACIÓN: Indique cómo viene el medicamento y qué concentración tiene

DOSIS: Indique cuánto medicamento utiliza cada vez que lo toma o aplica

VIA DE ADMINISTRACION: Indique cómo utiliza el medicamento

Oral (se toma por la boca)

Sublingual (debajo de la lengua)

Tópica (sobre la piel)

Oftálmica (en los ojos

Ótica (en los oídos)

Nasal (por la nariz)

Inhalatoria (se inhala)

Rectal

Vaginal

Otra (si es otra, especifique en la siguiente casilla)

Especifique la vía de administración si no aplicaban las opciones anteriores

FRECUENCIA: Indique cada cuánto utiliza el medicamento

Una vez al día

Cada 12 horas (2 veces al día)

Cada 8 horas (3 veces al día)

Cada 4 horas (4 veces al día)

Una vez por semana

Según la necesidad, cuando presenta síntomas

Otra (si es otra, especifique en la siguiente casilla)

Especifique la frecuencia de su medicamente si no aplicaban las opciones anteriores

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: Indique durante cuánto tiempo ha utilizado o debe utilizar el tratamiento

CANTIDAD: Indique cuántas unidades necesita o utiliza para el tratamiento

He leído y acepto los Términos y Condiciones y la Política de Privacidad

Importante: Toda la información enviada está sujeta a verificación presencial domiciliaria y/o consulta médica por médico tratante.

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Lunes a Viernes
6:00am-5:00pm

Sábados:
Con cita previa

DIRECCION

500 Metros Norte de Perimercados, costado derecho.

San Ramón, Alajuela

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